E&P 현장 테스트베드 지원 요청서(예시)

접수번호	(공란)
기 술 명 (제 품 명)	국문
	영문
산업기술분류	기술분류체계(소분류) 기입 (예시) 유가스 기타서비스/ 유가스전운영/유가스개발생산
	유관 4차산업혁명 핵심기술분야 표기(빅데이터, AI, IoT, AR·VR 등)
요청 분야	□ R&D지원형 실증				□ 과제지원용				□ 기타
연구 단계	□ 기초 □ 응용 □ 개발 □ 상용화
총 수행기간	◯◯년 ◯◯월 ~ ◯◯년 ◯◯월 ( 개월)
요청 기간	◯◯년 ◯◯월 ~ ◯◯년 ◯◯월
희망 지역	테스트베드 대상 현장 또는 요구 자료 기입
기업정보	기관명		국문			사업자등록번호
						(법인등록번호)
			영문
						대표자명
	규모		□ 대기업 □ 중소기업 □ 개인 □ 기타( )
	주소
	설립일
	연구소유무		1. 예□ 2. 아니오□				연구인력			(명)
	담당자		부서 및 직위
			이름
			전화					Mobile
			E-mail
테스트베드 적용기술개요 (제품개요)	기술(제품)에 대한 간략히 기재
특 징	기술(제품)의 특장점 등 기입 및 TRL 단계 명시
적용분야	석유공사 관련부서(해외 현지법인) 및 적용분야 명시, 기술 적용을 통한 개선 기대효과 기입
위와 같이 테스트베스 지원요청서를 제출합니다. 20 년 월 일 한국석유공사 사장 귀하 ◯◯◯◯◯사(기관명) 대표 ◯◯◯ 서명____________ ※ 테스트베드 및 기술(제품)성능확인에 소요되는 일체의 비용은 참여기업이 부담하며, 한국석유공사는 어떠한 경우에도 해당기술(제품)에 대한 구매의무가 없습니다.
첨부 : 테스트베드 지원요청 제안서 1부 신청자격 셀프 체크리스트 1부 최근 3년간 재무제표 각 1부 사업자등록증 사본 및 법인등기부등본(해당 시) 1부 회사소개자료 (해당 시)1부 특허, 인증 등 증빙자료(해당 시) 1부 참여기관 정보활용 동의서 개인정보 수집·이용 동의서 위험성평가(Risk Assessments) 보고서 1부

테스트베드 지원 요청 제안서(예시)

□ 기술(제품)명 :

1. 기술 개요

○ 기술명

-

○ 기술개요

-

○ 개발배경

-  기술적, 경제적 중요성

-

○ 목표

-

2. 기술 특징

○ 기술의 특징

- 작동원리 :

- 이론적 근거 (과학적/공학적 근거) :

○ 기술의 독창성/차별성

- 기존 기술 :

- 기존 기술 대비 독창성/차별성 :

○ 기술의 완성도(TRL 단계명시) :

-

○ 실증투입 가능성

-

3. 테스트베드 운영 계획

○ 목적 :

○ 운영 분야 : 사업(광구)명

- 한국석유공사 관련 부서 : 구체적으로 기재 가능한 경우 기재

- 한국석유공사 해외법인  : 구체적으로 기재 가능한 경우 기재

○ 운영 내용 및 주요 일정

- 주요과제

테스트베드 운영 주요과제 1
과제명
운영내용	운영방법
	운영범위
	운영내용
테스트베드 운영 주요과제 2
과제명
운영내용	운영방법
	운영범위
	운영내용
테스트베드 운영 주요과제 3
과제명
운영내용	운영방법
	운영범위
	운영내용

-  주요 일정

참여기관 1

구 분	◯◯년				◯◯년				◯◯년
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
과제1 관련 일정
과제1 관련 일정
과제1 관련 일정

참여기관 2 (참여기업이 2개 이상인 경우)

구 분	◯◯년				◯◯년				◯◯년
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
과제1 관련 일정
과제1 관련 일정
과제1 관련 일정

○ 테스트베드 운영을 위한 필요 사항 (사전 요청 자료 외)

-

-

-

○ 참여기관 업무분장(참여기업이 2개 이상인 경우)

기관명	업무분장
	※ 구체적으로 기술

○ 사업비 현황

연도	정부출연금	민간부담금			합계
		현금	현물	소계
1차년도
2차년도
3차년도
4차년도

○ 기관별 예상소요비용 (자금의 조달)

기관명	주요항목	소요비용 (KRW)	비고
주관기관			현물/자체자금/외부조달(국책과제 외
참여기관 1
참여기관 2
계

○ 실증 목표달성도 평가지표 : 필요 시

주요 지표	단 위	최종 실증목표	비교 수준 (표준규격 등)	가중치 (%)	객관적 측정방법 (증빙방법)
(예시) 생산량 증대		설치전 대비 15% 증대	(적용전실적)		적용 전·후 운영사의 생산일보상 생산량
(예시) 유지보수횟수		설치전 대비 30% 감소
…

4. 테스트베드 활용에 따른 기대효과

○

-

5. 기술(제품)사업화 계획 (필요시)

○ 국내·외 관련 제품 및 시장현황

- 해외동향

- 국내동향 및 국내 역량 수준

- 시장 예측 및 산업 발전 방향

※ 국내·외 관련제품의 개발 현황 및 유사제품을 제공하는 경쟁사의 현황, 예상되는 시장의 규모 및 수요에 대해 기술

○ 판매전략 및 사업화 방안

-

○ 파급효과

-

※ 기술의 공급을 통하여 예상되는 매출과 수익성 목표 및 일자리창출 등 기대효과에 대하여 서술

6. 테스트베드 지원요청 기관/대표 제안자 및 협력기관

제안기관명	대표 제안자(과제책임자 또는 부문책임자)			연락처
주관기관	성명	부서	직함(직급)	전화번호	이메일
협력기관1	성명	부서	직함(직급)	전화번호	이메일
협력기관2	성명	부서	직함(직급)	전화번호	이메일

7. 참여 인력 구성

순번	구분	소속기관 (부서)	성명	직위	생년 월일	과학기술인등록번호	최종학위 및 전공		역할 구분	참여기간	신규 채용 여부
							취득 년도	학위 (전공)
1	주관	OOO (OO팀)	OOO	단장
2	주관			팀장
3	주관			연구원
4	참여
5	참여

<신기술접수소 – 서식3>

Ⅰ		신청자격 셀프 체크리스트

연번	신청자격	해당여부	비고
1	동일 솔루션(제품·서비스)의 타 실증 사업 수행한 또는 중인 경우	예( ) 아니오( )
2	주관기관이 본점 또는 지점이 법인등기부등본 상 대한민국에 소재한 중소기업(영리법인)인지 여부	예( ) 아니오( )
3	협력기관이 있을 경우 주관기관과 공동으로 사업을 수행 할 수 있는 대한민국 소재 법인, 대학교, 연구기관 등인지 여부 ※ 법인규모 및 영리·비영리 제한 없음	예( ) 아니오( )
4	과제책임자, 부문책임자 및 참여연구원은 신청일 현재 해당 참여기관의 4대 보험에 가입했는지 여부	예( ) 아니오( )
5	주관기관, 협력기관, 과제책임자, 부문책임자 등이 국가연구 개발 사업 및 산학연 협력사업에 제재조치(참여제한) 대상인 경우	예( ) 아니오( )
6	과제책임자의 총 과제수행 참여율이 100%를 초과한 경우 ※ 과제책임자는 사업신청 시 참여율 10% 이상 계상함을 원칙으로 함	예( ) 아니오( )
7	세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납 처분을 받은 경우	예( ) 아니오( )
8	접수마감일 현재 주관기관 또는 참여기업으로 신청한 기업이 금융기관 등의 채무불이행 상태이거나 부도․화의․법정관리 중인 경우	예( ) 아니오( )
9	주관기관 또는 참여기업으로 신청한 기업의 과제책임자, 기업 및 해당 대표자가 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우	예( ) 아니오( )
10	주관기관 또는 참여기업으로 신청한 기업의 과제책임자, 기업 및 해당 대표자가 파산․회생․면책권자 등을 포함하여 신용거래불량 등 정상적으로 금융거래가 어려운 경우	예( ) 아니오( )
11	접수마감일 현재 주관기관 또는 참여기업으로 신청한 기업이 최근년도(결산 재무제표 상) 완전자본잠식인 경우	예( ) 아니오( )
12	주관기관 또는 참여기업으로 신청한 기업이 최근년도 결산 재무제표 상 부채비율 1000%이상인 경우 ※ 부채비율 = (부채총액/자기자본) x 100 ※ 유동비율 = (유동자산/유동부채) x 100	부채비율 ( )% 유동비율 ( )%	부채비율 및 유동비율 기입
13	주관기관 또는 참여기업으로 신청한 기업이 최근년도 결산 재무제표 상 감사의견이 ‘의견거절’ 또는 ‘부적정’ 인 경우	예( ) 아니오( )
14	최근 3년 이내 「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단 공개 또는 종합 신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업장, 체불사업주인 경우	예( ) 아니오( )
15	총 사업비(외부지원금 + 민간부담금)의 20% 이상 민간부담금 부담(현물 또는 현금) 여부	예( ) 아니오( )

상기 내용이 사실임을 확인하며, 허위사실로 밝혀질 경우 사업자 선정 후에라도 선정 취소 등 제반 제재조치에 대한 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 확약합니다.

년    월    일

과제책임자 :               (인)

주관기관장 :             (직인)